Vysoký tlak (léčba)

Farmakologická (tj. podávání léků) léčba vysokého tlaku (hypertenze) je jedním ze základních pilířů interní medicíny a léky užívané proti vysokému tlaku (antihypertenziva) dnes má v medikaci prakticky každý pacient pokročilejšího věku. Jak si můžete přečíst v textu o vysokém tlaku, rozlišujeme dle příčin jeho zvýšení 2 základní skupiny pacientů s vysokým tlakem.

1. Esenciální hypertenze – Sem spadají pacienti, kteří mají tlak zvýšený z celkových příčin – obezita, špatná životospráva, vysoký příjem sodíku, málo pohybu, věk, genetika… Těchto pacientů je drtivá většina, udává se asi 95% hypertoniků. Právě na tuto skupinu se zaměřuje farmakologická léčba pomocí antihypertenziv, o které tento text bude pojednávat.

2. Sekundární hypertenze – Sem spadá zbývajících cca 5% hypertoniků. V tomto případě je vysoký tlak způsoben jiným onemocněním. Patří sem např. zúžení ledvinných tepen, nemoci ledvin, některá hormonální onemocnění (Cushingův syndrom, Connův syndrom) a mnohé další. Antihypertenziva mají sice v léčbě těchto sekundárních hypertenzí také význam, ale konečného řešení se dosáhne jedině vyléčením vyvolávající příčiny, je-li to u daného pacienta možné. Léčba mnohdy vyžaduje mezioborový přístup, chirurgická řešení apod.

Antihypertenziva: Úvodem si jen dovolím krátce poznamenat, že nadměrné dávkování těchto léků může způsobit vznik nízkého tlaku, který může nemocného poškodit také.

1. ACE-Inhibitory (ACE-I) – Toto jsou jedny z nejlepších antihypertenziv a i proto jsem jim věnoval jejich vlastní text. Mají komplexní účinek a kromě snížení tlaku půobí blahodárně na srdeční sval a ledvinovou tkáň. Více si přečtěte v příslušném článku.

Patří sem tyto účinné látky:

Ramipril – např. léky Acesial, Ramipril, Piramil, Ramil, Tritace apod.

Kaptopril – např. lék Tensiomin

Enalapril – např. léky Enap, Berlipril, Enalapril, Enapril apod.

Perindopril – např. léky Prestarium, Perindopril, Apo-Perindo, Perinalon, Prenessa a další

Lisinopril – např. léky Dapril, Diroton, Lisipril a jiné

Hlavním nežádoucím účinkem bývá suchý dráždivý kašel. Vyskytuje se jen někdy, ale je velmi nepříjemný a obvykle vede k vysazení ACE-I.

2. Sartany – Tyto léky jsou do značné míry podobné ACE-Inhibitorům a podávají se v případě, že ACE-I podávat nelze. Já osobně sartany moc nepoužívám.

Patří sem léky: Lozap, Losartan, Lorista, Sangona, Blessin, Kylotan, Valsacor, Valzap, Ifirmasta, Irbec, Irbesartan, Karvea a mnohé další.

3. Inhibitory reninu – Tyto moderní léky blokují sloučeninu renin, která stojí na počátku tzv. RAS systému (jeho další mezistupně tlumí právě ACE-Inhibitory a sartany). Zástupcem této skupiny léků je Rasilez (účinná látka aliskiren).

4. Blokátory kalciového kanálu (BKK) – Toto jsou účinné sloučeniny, které docela rád používám v kombinaci s ACE-Inhibitory. Některé starší BKK zhoršovaly v kombinaci s jinými léky přenos vzruchů v srdci, nové BKK jsou v tomto ohledu relativně bezpečné. Někdy mohou po nasazení BKK vznikat otoky, není to však naštěstí až tak časté.

Ze skupiny BKK mám oblíbenou účinnou látku např. amlodipin (lék Agen, Zorem) a nitrendipin (lék Lusopress).

5. Diuretika – Tyto látky patří mezi nejstarší antihypertenziva a tlak snižují zvýšením ztrát vody močí. Věnoval jsem ji vlastní článek. Osobně je používám jako odvodňovací léky u srdečního selhávání a nikoliv jako antihypertenziva, ale celkově jsou i z tohoto hlediska poměrně často předepisované. Hlavní nevýhodou jsou ztráty tekutin a iontů. Starého člověka tak můžeme snadno dehydratovat, či mu způsobit nebezpečnou hypokalémii (u některých diuretik naopak hyperkalémii).

Patří sem léky: Furosemid, Furon, Furorese, Hydrochlorothiazid, Moduretic, Loradur, Verospiron a mnohé další.

6. Nitráty – Nitrátům jsem věnoval zvláštní článek. Nitráty v tepnách uvolňují oxid dusnatý (NO), který působí na hladké svaly tepen a tím snižuje krevní tlak. Hlavní užití nitrátů spočívá spíše v jejich efektu tlumení bolestí na hrudi u anginy pectoris. Nitráty z hlediska snížení tlaku využíváme spíše krátkodobě u tzv. hypertenzní krize, kdy nám do ambulance či na oddělení přijde člověk s příliš vysokým tlakem, který chceme rychle dostat pod kontrolu. V takovém případě obvykle používáme nitráty nitrožilně – např. sloučeniny isosorbid dinitrát a glycerol trinitrát ve formě roztoku perlinganitu či isoketu. Z prostředků alternativní medicíny lze prý dlouhodoběji produkci oxidu dusnatého v tepenní stěne posílit podáváním ženšenu.

7. Beta-blokátory – Toto je často užívaná skupina léků. Je jich celá řada a mezi jejich základní efekty se řadí snížení zátěže srdečního svalu, zpomalení srdečního rytmu, prevence poruch srdečního rytmu a v neposlední řadě i snížení krevního tlaku. Používají se obvykle v malých dávkách u srdečního selhávání, u poruch srdečního rytmu, po infarktu myokardu a u mnoha dalších chorob.

Patří sem léky: Concor, Betaloc, Vasocardin, Egilok, Carvedilol, Atram a mnoho dalších

Hlavní nevýhodou těchto léků je riziko zpomalení srdeční akce (bradykardie), a příliš velký pokles krevního tlaku. Některé z nich by se neměly užívat u osob s CHOPN a astmatem, protože způsobují zužování průdušek.

8. Léky působící na alfa receptory – Účinkují na alfa receptory pro stresové hormony a dělíme je do 3 podskupin.

a) Léky působící na centrální alfa receptory –Tady jen krátce. Tyto léky používáme v kombinacích s jinými antihypertenzivy. Já jsem jim na chuť moc nepřišel a velké zkušenosti s nimi zatím nemám. Patří sem léky: Cynt, Tenaxum

b) Léky působící na periferní alfa receptory – Opět relativně krátce. Léky, které sem patří mají efekt na krevní tlak a u mužů i na příznaky zvětšené prostaty. Podávají se v malých dávkách na noc a mám s nimi dobré zkušenosti v kombinaci s jinými antihypertenzivy. Patří sem lék: Zoxon

c) Léky působící na centrální i periferní alfa receptory – Z této skupiny znám a používám lék Ebrantil. Obvykle jej podáváme 2x denně a účinky má dobré. Do kombinace s jinými antihypertenzivy mohu doporučit.

9. Hybridy – Jako hybridy jsem si dovolil označit léky, které v 1 tabletě kombinují více výše uvedených lékových skupin. Jejich hlavní výhoda je ta, že člověk nemusí při kombinované terapii užívat tolik tablet. Nejsou tolik účinné, pokud chceme rychle snížit vysoký tlak, ale hodí se k dlouhodobému užívání.

Patří sem např. léky: Prestarium Combi (ACE-I + diuretikum), Prestance (ACE-I + BKK), Triasyn (opět ACE-I + BKK) a jiné

Kazuistika: Veškerá výše uvedená fakta jsou suchá teorie a já myslím, že daleko přínosnější bude ukázat si terapii hypertenze se všemi jejími úskalími na jednom z mých bývalých pacientů. Jedná se o muže cca 55 let starého, s ničím se neléčil. Jel v autě, udělalo se mu špatně, RZP naměřila tlak asi 240/120, měl sinusovou tachykardii, byl přijat na oddělení.

Na oddělení jsem naměřil tlak cca 220/120, nechal jsem podat 1 tabletu Tensiomin 12.5mg. Následně jsem pacienta nechal napojit na dávkovací pumpu s nitrátem, zápis v teplotce byl: Perlinganit 2amp. 50ml i.v. / 24 hodin.

Vzhledem k tomu, že nitrát v pumpě považuji spíše za překlenovací dočasné řešení, nasadil jsem na další den už i několik tabletových antihypertenziv, které měly následně převzít funkci nitrátu. Pacientovi jsem nasadil tuto kombinaci:

Prestarium Neo 5mg 0-0-1 (ACE-I)

Prestarium Combi 1-0-0 (hybrid ACE-I + diuretikum)

Concor Cor 2.5mg 1/2-0-0 (Beta-blokátor)

Agen 5mg 0-1-0 (BKK)

Krevní tlak se nicméně snižoval jen velmi pozvolna s častými výchylkami zpět do hodnot nad 200/100. Z toho důvodu jsem kombinaci obohatil o další sloučeniny:

Prestarium Neo 5mg 0-0-1 (ACE-I)

Prestarium Combi 1-0-0 (hybrid ACE-I + diuretikum)

Agen 5mg 0-1-0 (BKK)

Concor Cor 2.5mg 1/2-0-0 (Beta-blokátor)

Ebrantil 30mg 1-0-1 (Lék působící na centrální i periferní alfa receptory)

Zoxon 2mg 0-0-1/2 (Lék působící na periferní alfa receptory)

Tato kombinace už měla lepší efekt, nicméně se pacientovi začala poměrně dost zhoršovat funkce ledvin (v krevních náběrech začala vzrůstat urea a kreatinin). V neblahé předtuše jsme nechali udělat vyšetření ledvinných tepen a našli významné zúžení pravé ledvinné tepny. Zúžení ledvinné tepny procesem aterosklerózy je jedním z důvodů rozvoje sekundární hypertenze. Zhoršování funkce ledvin pak souviselo s nasazením ACE-Inhibitorů, které sice snížily krevní tlak, ale zároveň zhoršily průtok krve ledvinami. ACE-Inhibitory se zkrátka u zúžených renálních tepen používat nemají a tak jsem je vysadil. Medikaci pak bylo nutno trochu poupravit, aby vysazené ACE-Inhibitory byly nějakým způsobem nahrazeny. Pacient nakonec dostával tuto kombinaci:

Agen 10mg 0-1-0 dávka zvýšena na 10mg 1x denně

Concor Cor 2.5mg 1/2-0-0

Ebrantil 60mg 1-0-1 dávka zvýšena na 60mg 2x denně

Zoxon 2mg 0-0-1/2

Při této kombinaci antihypertenziv se krevní tlak držel na uspokojivých 140/90 a pacient byl přeložen na vyšší pracoviště k dovyšetření zúžení ledvinné tepny a jejího následného řešení. Na vyšším pracovišti mu byl domluven termín zákroku a byl s ponechanou naší medikací propuštěn domů.

Pozn: U pacienta se tedy zřejmě jednalo o sekundární hypertenzi (tj. vysoký tlak byl důsledkem jiného onemocnění), přesto však mělo podání antihypertenziv efekt. Konečným řešením stavu bude nicméně až lékařský invazivní zákrok, který ledvinnou tepnu zprůchodní.




Nemoci a příznaky - Copyright © 2013