Perorární antidiabetika

PAD je zkratka pro skupinu léků známých jako Perorální AntiDiabetika. Jedná se o léčiva užívaná u cukrovky 2. typu. Jak si můžete přečíst v příslušném textu, je tato forma cukrovky komplexní metabolickou chorobou. Principem jejího vzniku je postupně klesající citlivost tkání na inzulin vyráběný ve slinivce břišní. Inzulin se sice vyrábí v dostatečné (a zprvu dokonce ve zvýšené) míře, ale ztrácí schopnost umožnit vstup cukrů do buněk. To vede ke zvýšené hladině krevního cukru, což je základní poznávací znak cukrovky. Po jisté době se buňky tvořící nadbytek neúčinkujícího inzulinu vyčerpají a hladina inzulinu začne klesat. To celkový stav jen zhorší.

(Pozn: Cukrovka 1. typu je zcela jiné onemocnění, při kterém imunitní systém těla zničí buňky vyrábějící inzulin, a proto dojde k poklesu tvorby inzulinu. Nedostatek inzulinu logicky vede ke zvýšení hladiny krevního cukru. Více si přečtěte v příslušném textu.)

Léčba cukrovky 2. typu se provádí změnou životního stylu (zdravá strava, dostatek pohybu, redukce hmotnosti), pomocí oněch PADů a v pokročilejších fázích nemoci také inzulinem. Jednotlivé možnosti léčby lze přirozeně kombinovat.

PADy jsou léky s nejrůznějšími účinky, nejčastěji zlepšují citlivost buněk na účinek inzulin (a tím zlepší vstup cukru z krve do buněk) nebo stimulují buňky slinivky břišní tvořící inzulin k vyšší činnosti. Jaké známé skupiny PADů?

1. Biguanidy – Do této skupiny spadá zejména sloučenina známá jako metformin, kterou najdeme v lécích jako je např. Siofor, Apo-Metformin, Metformin, Glucophage a Stadamet. Metformin je v podstatě základem léčby lidí s cukrovkou 2. typu a měl by být nasazen co nejdříve po stanovení diagnózy cukrovky. Lze ho užívat v relativně vysokých dávkách, až kolem 2-3 tisíc miligramů denně. Nyní se prý dělají i pokusy s 6000 miligramy denně. Metformin může pacient užívat samostatně nebo kombinovat s jinými PADy, či s inzulinem. Sám o sobě nezvyšuje riziko hypoglykémie, což je velký rozdíl oproti sloučeninám sulfonylurey. Dobrý efekt má metformin obzvláště u obézních pacientů.

Nevýhody

Efekt metforminu je skvělý, bohužel může způsobit nebezpečnou laktátovou acidózu (těžké překyselení organismu), která může člověka usmrtit. Z toho důvodu by neměl být metformin používán u lidí se selháváním ledvin a u alkoholiků. Bohužel právě tito lidé jsou relativně častými klienty interních oddělení, což využití metforminu internistou na lůžkovém oddělení lehce komplikuje. Kontroverzní je použití metforminu u pacientů se srdečním selháváním – dříve doporučované nebylo, nyní se již doporučuje.

2. Léky ze skupiny derivátů sulfonylurey – Toto je široká skupina léků, které svým účinkem zvyšují tvorbu inzulinu ve slinivce břišní. Patří sem celá řada různých účinných sloučenin a z nich odvozených léků:

Gliquidon – lék Glurenorm

Glipizid – lék Minidiab

Gliclazid – např. léky Diadeon, Gliclazid, Diaprel MR, Normodiab, Glyclada a další

Glimepirid – např. léky Amaryl, Eglymad, Glemid, Glimepirid, Oltar a další

Nevýhody

Základní nevýhodou této skupiny léků je riziko hypoglykémií. Účinek těchto léků může někdy snížit hladinu cukru příliš, typické je to zejména u lidí nepravidelně se stravujících. Proto bychom měli na rozdíl od metforminu podávat tyto léky v co nejmenších dávkách a jen opatrně je zvyšovat. Určitou nevýhodou je, že některé z těchto léků mohou stimulací slinivky způsobit rychlejší vyhasnutí jejích funkcí a urychlit dobu, kdy se v ní inzulin přestane vyrábět. Deriváty sulfonylurey by se neměly užívat u pacientů s těžší poruchou jaterních a ledvinných funkcí, jistou výjimku tvoří glurenorm.

I přes výše zmíněné nevýhody jsou deriváty sulfonylurey mnohdy základním pilířem léčby diabetiků, a to jak samostatně, tak v kombinaci s jinými PADy.

3. Glinidy – Glinidy podobně jako předchozí skupina zvyšují uvolňování inzulinu z buněk slinivky břišní. Patří sem například léky jako je novonorm a prandin. Mají rychlý nástup účinku a nemají tak vysoké riziko hypoglykémie, jako deriváty sulfonylurey.

4. Inhibitory střevních glukozidáz – Základním zástupcem je sloučenina akarbóza, kterou obsahují léky Akarboza a Glucobay. Běžná dávka je 100 miligramů 3x denně těsně před hlavními jídly. Akarbóza působí na zcela jiném principu než předchozí léky. Blokuje enzymatické štěpení cukrů ve střevě a tím i jejich vstřebávání do krve. Díky akarbóze se tak po jídle méně zvyšuje hladina krevního cukru. Nezvyšuje riziko hypoglykémie.

Nevýhody

Účinek akarbózy není nijak závratný, a proto se hodí spíše do kombinace s jinými PADy, kdy zvyšuje jejich účinnost. Určitým problémem jsou i vyšší doplatky u tohoto léku. Já osobně mám nicméně s akarbózou dobré zkušenosti.

5. Thiazolidindiony – Tento krkolomný název označuje novější skupinu léků, do níž patří např. sloučenina rosiglitazon, kterou obsahuje lék Avandia. Léky této skupiny podobně jako biguanidy zvyšují citlivost tkání na účinek inzulinu.

Nevýhody

Relativně nepříjemnou nevýhodou pro běžného internistu je pomalý nástup účinku, udává se, že ideálního působení dosahuje lék až za cca 8 týdnů užívání. Vzhledem k tomu, že pobyt na interním lůžkovém oddělení dosahuje průměrně 1-2 týdnů, nemá lékař možnost monitorovat efekt, a proto jsou tyto léky dle mého názoru využitelné zejména

v diabetologických ambulancích.

6. Inkretiny – Inkretiny jsou látky, které se v našem těle vyskytují přirozeně. Jejich účinky na metabolismus cukrů a inzulinu jsou komplexní – zvyšují sekreci inzulinu a jeho uvolňování ze slinivky po příjmu potravy, snižují chuť k jídlu, zrychlují vyprázdňování žaludku apod.

Léky řadící se to této skupiny jsou vlastně synteticky vyráběná a mírně vylepšená analoga těchto přirozených látek. Patří k nim například sloučenina exenatid (obsažena v léku Byetta), který se aplikuje podkožně v injekční formě. V tomto ohledu mají pak výhodu léky z podskupiny tzv. DPP-4 inhibitorů, které se užívají pohodlně ve formě tablet. DPP-4 inhibitory nejsou inkretiny samy o sobě, ale svým účinkem zabraňují rozkladu inkretinů v našem těle a umocňují tak jejich účinek. Příkladem takového inkretinového DPP-4 inhibitoru je sloučenina sitagliptin (která se vyskytuje např. v léku Januvia) a vildagliptin (vyskytující se např. v léku Galvus).

7. Léky zvyšující uvolňování cukrů do moči – Toto je hudba blízké budoucnosti. Léky této skupiny by měly působit na ledvinu a zvýšit ztráty cukrů do moči, což povede ke snížení hladiny krevního cukru. Je to zajímavý nápad, i když mám pocit, že zde budou rizika ve zvýšení četnosti infekcí močových cest (bakterie mají cukr v moči moc rády) a snadnější dehydrataci pacienta (s cukrem totiž z těla odchází i voda). Zda jsou tyto moje obavy na místě, nebo se jedná o nesmyslné předsudky, to ukáže až čas. Nemám dostatek znalostí, abych do problematiky hlouběji viděl.

Krátké zopakování výše zmíněných skupin léků, tentokráte ale dle způsobu jejich účinku:

1. Zvýšení citlivosti tkání na účinek inzulinu – biguanidy, thiazolidindiony

2. Zvýšené uvolňování inzulinu ze slinivky břišní – deriváty sulfonylurey, glinidy

3. Blokování štěpení a vstřebávání cukrů ve střevě – akarbóza

4. Léky s komplexním účinkem na metabolismus cukrů a inzulinu – inkretiny

5. Léky zvyšující ztráty cukrů do moči – prozatím ve fázi výzkumu

Kazuistika: Nedávno jsem léčil pacienta s cukrovkou 2. typu. Jednalo se o typického pacienta na interním oddělení – cca 70 let věku, těžká polymorbidita (cukrovka, akutní těžké srdeční selhávání, obezita, selhávání ledvin, sepse, trombofilní stav na trvalé antikoagulaci warfarinem). Po zvládnutí srdečního selhávání (což je zcela jiná kapitola) vyvstala otázka s kompenzací jeho cukrovky:

Pacient doma užíval Oltar 6mg v dávkování 1-0-0, prý s dobrým efektem. Je to dost vysoká dávka derivátu sulfonylurey a neměl jsem k tomu moc důvěru. Nicméně jsem lék v dané dávce nasadil a sledoval hladiny glukózy v krvi. Výsledek na sebe podle očekávání nenechal dlouho čekat. Ranní glykémie okolo 15, polední glykémie nad 26… Situaci jsem dočasně řešil podáváním inzulinu s nevalným efektem, navíc pacient nebyl z vidiny dlouhodobější aplikace inzulinu příliš nadšený. Vzhledem k tomu, že biguanid (siofor / glucophage) u takto těžkého pacienta není zrovna ideální řešení, použil jsem tuto trojkombinaci:

Oltar 4mg 1/2-0-0 (derivát sulfonylurey)

Glucobay 100mg 1-1-1 (akarbóza)

Januvia 100mg 1-0-0 (inkretinový DPP-4 inhibitor)

Výsledek? Ranní glykémie okolo 6, polední glykémie okolo 10, večerní glykémie okolo 9. Nejedná se sice o nijak zázračnou kompenzaci, ale s těmito hodnotami mohu pacienta relativně bez obav propustit a předat do péče spádové diabetologické ambulance. S glykémií 26 se oproti tomu pacient propustit nedá (Teda jako dá se leccos, když se chce, ale…)




Nemoci a příznaky - Copyright © 2013