Léčba bolesti

Léčba chronické (dlouhodobé) bolesti je důležitým aspektem medicíny. Chronická bolest bez ohledu na její příčinu pacienty značně omezuje a zhoršuje jejich kvalitu života – často se setkáváme s bolestmi páteře, kloubů, bolestmi hlavy apod. Zcela speciální tematikou je pak problematika bolesti u pacientů s nádorovými onemocněními.

Dnešní medicína má celou řadu prostředků, jak bolest tlumit, a lékaři by se neměli bát je použít. Jistě se shodneme, že pacienti by při pobytu na oddělení (i po propuštění do domácí péče) bolestí trpět neměli. Vzhledem k velkému výběru léků proti bolesti (tzv. analgetika), které se liší svou silou a event. vedlejšími účinky, bychom měli mít určité povědomí o základních skupinách těchto léčiv a o možných kombinací jejich použití, které se shrnuje pod pojem analgetický žebřík.

Léky proti bolesti:

1.a) Nesteroidní protizánětlivé léky – Jsou používané ve velké míře. Jedná se o pestrou směs mnoha léků, které umí blokovat enzym cyklooxygenázu. Tento enzym je mimo jiné zodpovědný za tvorbu látek, které způsobují vnímání bolesti. Zablokováním enzymu se pak dočasně utlumí pocit bolesti nižší intenzity. Relativně dobře fungují na bolesti hlavy, bolesti zad a kloubů. Mezi nesteroidní antirevmatika patří léky jako Aspirin, Brufen, Nimesil, Indometacin, Diclofenac a mnohé další.

Nežádoucí účinky: K hlavním nežádoucím účinkům při dlouhodobém pravidelném užívání těchto léků patří poškození funkce ledvin, narušení funkce trávícího traktu a riziko vzniku žaludečních vředů. Nesteroidní antirevmatika jsou také více či méně spojena s vyšší krvácivostí, proto by měla být s opatrností používána u pacientů se zvýšeným rizikem krvácivých příhod.

1.b) Paracetamol – Léky obsahující paracetamol jsou podobné nesteroidním protizánětlivým lékům a proti bolesti jsou velmi účinné. Hodí se dobře do kombinací s jinými léky. Patří sem například preparáty Paralen, Paracetamol, Paramax, Panadol a mohé další.

2. Slabé opioidy – Do této skupiny patří například sloučenina tramadol (léky Tralgit, Tramadol, Tramal a mnohé další). Podává se ve formě tablet, kapek, čípků nebo podkožně či nitrožilně v injekční formě. Velmi oblíbené jsou kombinované preparáty tramadolu s paracetamolem (např. preparát Doreta).

3. Silné opioidy – Toto jsou v podstatě nejsilnější léky běžně užívané proti chronické bolesti. Patří sem například morfin a fentanyl. Léky lze použít v injekční formě – podkožní či nitrožilní, fentanyl se pak používá i ve formě náplastí. Obzvláště s náplastmi máme dobré zkušenosti. Účinkují i při silných bolestech a pacienta s náplastmi můžeme snadno propustit domů. S léky v injekční formě by to tak snadné nebylo, ale nalepit si na kůži náplast dokáže bez problémů každý. Opioid se z náplasti postupně uvolňuje a náplast se mění jednou za tři dny.

Nežádoucí účinky: Opioidy mají účinek zejména na trávící soustavu a zhoršují její pohyblivost. To se projeví nechutenstvím, nevolností a někdy zvracením. Při objevení se těchto příznaků je nutné buď dávky opioidů snížit, nebo v léčbě vytrvat a podpořit pohyblivost trávícího traktu léky ze skupiny prokinetik (Degan, Itoprid apod).

Nežádoucím účinkem je i utlumení dechového centra a poruchy vědomí. Tento efekt lze pozorovat u vyšších dávek silných opioidů podávaných podkožně nebo nitrožilně. Vzhledem k tomu, že tyto dávky a způsob podávání volíme u umírajících pacientů v posledních stádiích nádorových onemocnění, nejsou výše zmíněné nežádoucí účinky podstatné.

4. Pomocné analgetické léky – Sem spadá řada léků z různých lékových skupin, mezi jejichž efekty patří i snížení vnímání bolesti. Patří sem léky ze skupiny antidepresiv, či antiepileptik.

Analgetický žebřík WHO: Analgetický žebřík se používá zejména u léčby nádorové bolesti (ale nejen tam). Jde o to, že se při léčbě bolesti postupně posouváme od méně silných látek k těm silnějším a zkoušíme jejich různé kombinace. Cílem je dosáhnout kvalitního utlumení bolesti při co nejnižší dávce co nejslabších analgetik, které zaručí nižší vedlejší účinky léčby. Při zhoršující se bolesti u některých nádorových onemocnění postupně zvyšujeme dávky i typy léků a stoupáme tak pomyslně po onom analgetickém žebříku.

Analgetický žebřík vypadá takto:

1. volba: Nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)

2. volba: Slabý opioid + nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)

3. volba: Silný opioid + nesteroidní antirevmatikum (+ pomocné léky)

Znovu opakuji, že významnou roli v analgetickém efektu hraje správná kombinace léků. Samotné nesteroidní antirevmatikum není příliš silné, ale v kombinaci s opioidem se jejich účinky znásobují. Kombinace nám tak umožní použít mnohem menší dávku opioidu a snížit riziko výše uvedených nežádoucích účinků.

Hodnocení účinku léků: Účinky analgetické terapie se nedají hodnotit objektivně a důležitý je pocit pacienta. Objektivizace je umožněna díky křivce bolesti. Je to jednoduché – nemocného požádáme, aby nám před zahájením léčby popsal intenzitu bolesti na stupnici 0-10 (0 – minimální bolest a 10 – nejsilnější bolest) a během léčby dotaz opakujeme. Z výsledné křivky můžeme odhadnout naši úspěšnost.

Léčba bolesti ozařováním: Bolesti kostí lze někdy řešit ozářením. Velmi účinné je to například u kostních metastáz v bederní páteři. Metastázy v kostech jsou typické u některých nádorů jako je například rakovina prsu a bolesti způsobují dotyčným ženám výrazné obtíže. Ozáření bolestivé oblasti má poměrně dobrý analgetický efekt, je však nutno zdůraznit, že se nejedná o postup léčebný. Příznaky vymizí, ale prognóza nemoci se tím nijak nezmění.

Chirurgická léčba bolesti: Neúčinkují-li léky a případně ozařování, může být někdy nutné provést radikální chirurgický zákrok. Při tomto zákroku se v dané oblasti chirurgicky přeruší nervová vlákna vedoucí z dané oblasti pocity bolesti. Detaily se nebudu zabývat, ale v zásadě jde o vyrušení citlivosti při zachování hybnosti. Nervová vlákna zajišťující hybnost jednotlivých částí těla jsou zachována.

Kazuistika na závěr: 74letý pacient přichází do nemocnice s generalizovaným nádorem (například prostaty). Je léčen na urologii, důvodem přijetí jsou bolesti páteře, jiné potíže nemá. Při vyšetření jsou zjištěny metastázy v oblasti bederní páteře. Vzhledem k závažnosti stavu a nepříznivé prognoze přeskočíme na vyšší stupeň analgetického žebříku a pacientovi podáme fentanylovou náplast o síle 25mikrogramů, kterou zkombinujeme s paralenem 3x denně (eventuálně lze navíc přidat antidepresivum). Bolesti se po 2 dnech zmírní, ale stále to není ono. Proto nasadíme fentanylovou náplast o vyšší síle 50mikrogramů. Efekt je nyní dobrý a pacientovi je z hlediska bolestí mnohem lépe, může se bez obtíží pohybovat. Na druhou stranu se mu začalo dělat špatně od žaludku a několikrát zvracel. Pacienta poučíme, že se jedná o nežádoucí efekt léčby, a nasadíme prokinetika (např. degan) na zlepšení hybnosti trávícího taktu. Během několika dnů obtíže ustoupí a pacienta propouštíme domů. Náplasti si bude sám měnit každé 3 dny. Pacienta můžeme objednat do onkologické ambulance, kde zváží analgetické ozáření metastáz.

Kazuistika je sice vymyšlená, ale takovéhle případy jsem už několikrát řešil. S opiátovými náplastmi mám dobré zkušenosti.




Nemoci a příznaky - Copyright © 2013