Dehydratace

Dehydrataci v běžném slova smyslu chápeme jako nadměrnou ztrátu tělesné tekutiny a iontů. V interním lékařství jde o velmi častý problém, neboť ji velice často nacházíme u pacientů pokročilejšího věku. Dehydratace může být hlavní příčinou jejich přijetí do nemocnice, jindy “jen” doprovází jiná onemocnění, jejichž průběh obvykle zhoršuje.

Pozn: Podobně častým problémem je dehydratace v ordinacích dětských lékařů a zejména pediatrických lůžkových odděleních vzhledem ke snadnému vzniku dehydratace v dětském věku. Problematiku dětí zde však pro nedostatek zkušeností dále rozvíjet nebudu a soustředím se na příčiny, projevy a léčbu dehydratace u klasických interních pacientů.

Příčiny

Dehydratace je typická pro pokročilý věk. Přispívá k tomu křehkost organizmu starého člověka, mnohdy obtížnější spolupráce a různé formy demence. Zásadní je postupné vymizení pocitu žízně jako varovného mechanizmu, který má dehydrataci zabránit. Starý člověk mnohdy necítí narozdíl od mladého jedince žízeň ani při nedostatku tekutin a k příjmu tekutin se musí aktivně povzbuzovat. Existuje nicméně řada chorobných stavů, při kterých může dehydratace vzniknout i u mnohem mladších pacientů:

1. Zvýšená tělesná teplota – Zvýšená tělesná teplota je typicky spojená s vyššími ztrátami tělesné tekutiny. Únava a apatie jedinců s vysokou horečkou může navíc narušit ochotu přijímat tekutiny. dostatečný pitný režim, či jiné hrazení ztrát tekutin je proto u horečnatého stavu velice důležité.

2. Průjmy – Průjem může způsobit velmi těžkou dehydrataci (což je typické pro infekční průjmy dětského věku). Ta je podpořena častým mylným (zdánlivě logickým) přesvědčením, že když nebude nemocný pít, průjem se zmírní či dokonce ustane. To se ovšem nestane a navíc se dostaví známky dehydratace.

Pozn: Velice těžké vodnaté průjmy doprovázely v minulosti obávané epidemie cholery. S moderním způsobem hrazení ztráty tekutin nitrožilními infuzemi úmrtnost na tuto infekční bakteriální chorobu výrazně poklesla i bez užívání antibiotik.

3. Neléčená cukrovka 1. či 2. typu – Neléčená cukrovka je mimo jiné doprovázena dehydratací různého stupně, což je důsledkem zvýšení hladiny cukru v krvi. Překročí-li tato hladina jistou hodnotu, začne se cukr vylučovat do moče a s sebou strhává vodu a ionty. Člověk s hyperglykémií (vysoká hladina cukru) má proto kůži spíše suchou, zatímco člověk s hypoglykémií (nízká hladina cukru) má kůži spíše opocenou.

4. Diuretika – Dehydratace způsobená těmito léky je z pohledu internisty velice častá. Diuretika se používají u řady chorob, zejména u srdečního selhávání a v léčbě krevního tlaku. Principem těchto léků je zvýšení ztrát iontů a tělní tekutiny močí, při příliš vysoké dávce mohou však starého člověka snadno dehydratovat.

5. Diabetes insipidus – Nemoc se označuje i jako tzv. “žíznivka”. Jde o vzácnější hormonální poruchu, kdy se v těle vytváří nedostatek antidiuretického hormonu (ADH), nebo je tento hormon neúčinný na cílové tkáně. Za normálních okolností účinkuje ADH v ledvinách a brání ztrátám tekutin močí. Poruchy jsou různě závažné, u těžkých forem může dojít ke ztrátám přes 15 litrů tekutin denně. Více si přečtěte v příslušném textu.

6. Bartterův syndrom – Jedná se o vzácné geneticky podmíněné onemocnění, kdy vlivem poruchy ledvinných kanálků dochází ke ztrátám iontů a tekutin do moči.

Projevy

Mírná dehydratace nemusí mít projevy prakticky žádné. Za normálních okolností jako varovný projev nastupuje žízeň, ta však u řady pacientů (zvláště starých lidí) zcela chybí. Postupně se začnou objevovat i projevy jako je suchost sliznic a kůže. Na kůži můžeme udělat řasy, které se jen pomalu narovnávají (snížené napětí kůže), jazyk bývá oschlý a povleklý. U lidí s již tak tenkou kůži může při dehydrataci vzniknout pergamenová kůže. Moč se začíná koncentrovat (tělo se snaží vyloučit se zplodinami co nejméně vody) a tmavne. Nedostatek tekutin v krevním oběhu se při vážnější dehydrataci začne projevovat poklesem krevního tlaku a zrychlením pulzu. U starých lidí dojde poměrně snadno k narušení správné funkce mozku – objevuje se zmatenost, motání hlavy, zvyšuje se riziko pádu. V nejtěžších případech může dojít k poruše vědomí a ke smrti.

Diagnostika

Laboratorní vyšetření nám sice může ukázat různé abnormality svědčící pro dehydrataci (zhoršení funkce ledvin, zvýšené koncentrace různých sloučenin při zahuštění krve), nejlepší je ale dle mého názoru zhodnocení klinických projevů. Je rychlé a orientačně nám poskytne hodně informací. Snadný je nález oschlého jazyka, suchých rtů a suché kůže, která má snížené napětí (nejčastěji zkoušíme vytvořením kožní řasy v oblasti nad klíční kostí). Význam má i hodnocení množství a barvy moče, opět je to velice rychlé a snadné. Malé množství tmavé moči svědčí spíše pro dehydrataci.

Léčba

Dehydrataci je nutné správně zaléčit, ať už se jedná o hlavní, či pouze doprovodný problém pacienta. Například u pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou zvětší dehydratace nenávratně poškozenou oblast mozku. Dehydrataci léčíme zavodňováním. U mírnějších forem stačí pouze intenzivnější pitný režim, u těžších forem a obtížněji spolupracujících pacientů je vhodné podávání nitrožilních infuzí. Nitrožilní podání je snadné, velmi účinné a nevyžaduje nijak velkou aktivní spolupráci nemocného. Existuje celá řada infuzních přípravků, které se liší obsahem a množstvím jednotlivých iontů. Při podávání je nutné dát pozor u pacientů s horší pumpovací schopností srdce, protože příliš rychle podaná infuze u nich může srdce přetížit a vyvolat akutní srdeční selhání.

Infuzní léčba dehydratace je nutná i u umírajících pacientů, kdy patří dostatečný přísun tekutin a iontů mezi základní principy humánní péče (což ovšem neplatí o dodávání ostatních živin).




Nemoci a příznaky - Copyright © 2013